Εθνικό Σύστημα Υγείας και οικονομικές δραστηριότητες – SA.45844

To 2016, η Επιτροπή έλαβε καταγγελία σχετικά με τη δημόσια χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων και κέντρων υγείας από το κράτος και από δήμους της Σλοβενίας.

Στη Σλοβενία, το δικαίωμα στην υγειονομική περίθαλψη προστατεύεται συνταγματικά. Το δημόσιο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης συντονίζεται και εποπτεύεται από το Εθνικό Ινστιτούτο Ασφάλισης Υγείας (ZZZS), το οποίο ασκεί άμεσο έλεγχο επί των παρόχων υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Παράλληλα το Υπουργείο Υγείας προβαίνει σε διοικητικούς και συστηματικούς ελέγχους εποπτείας των δημοσίων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης Οι σλοβενικές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης χωρίζονται σε τρεις υποκατηγορίες: πρωτοβάθμιες, δευτεροβάθμιες και τριτοβάθμιες υπηρεσίες.

Οι δημόσιες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης παρέχονται από: α) δημόσια νοσοκομεία και κέντρα υγείας και β) ιδιωτικούς φορείς στους οποίους έχει παραχωρηθεί η άσκηση ορισμένων υπηρεσιών, όταν τα δημόσια νοσοκομεία αδυνατούν να εξασφαλίζουν επαρκώς την παροχή τους σε συγκεκριμένη περιοχή ή για συγκεκριμένη ειδικότητα. Η παραχώρηση ισχύει μόνο για την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα.

Οι τιμές για τις υπηρεσίες των δημοσίων νοσοκομείων και των παραχωρησιούχων προκαθορίζονται από μία ετήσια γενική συμφωνία, κατόπιν διαπραγματεύσεων μεταξύ των παρόχων υγειονοµικής περίθαλψης (δημοσίων και ιδιωτικών), του ZZZS και του Υπουργείου Υγείας και δεν τελούν σε σχέση ανταγωνισμού. Κατά κανόνα, το ZZZS χρηματοδοτεί τις ιατρικές υπηρεσίες είτε στο 100% της αξίας τους είτε σε χαμηλότερο ποσοστό (μέσος όρος κάλυψης: 85%). Οι ασθενείς επωμίζονται το κόστος του μη καλυπτόμενου από το ZZZS ποσοστού. Ωστόσο, το 95% των ασθενών διαθέτει επικουρική ασφάλιση, η οποία καλύπτει την εν λόγω διαφορά. Μόλις το 5% των ασθενών πληρώνει αυτή τη διαφορά είτε από δικούς του πόρους είτε μέσω ιδιωτικής ασφάλισης.

Πέραν της παραπάνω αντιστάθμισης που χορηγείται από την ZZZS, η δημόσια χρηματοδότηση περιλαμβάνει: α) άμεσες επιχορηγήσεις, β) αγορές εξοπλισμού και δημιουργίας υποδομών και γ) χορήγηση δανείων ρευστότητας, από το κράτος και από τους δήμους.

Πέραν των δημοσίων υπηρεσιών, το δημόσιο σύστημα υγείας παρέχει και εμπορικές υπηρεσίες. Πρόκειται για πρόσθετες ή πολυτελείς υπηρεσίες, οι οποίες προσφέρονται κυρίως από ιδιωτικούς φορείς που δεν διαθέτουν άδεια παραχώρησης. Οι υπηρεσίες, όμως, αυτές μπορούν, σε περιορισμένο βαθμό, να προσφέρονται από τα δημόσια νοσοκομεία, καθώς και από τους κατόχους άδειας παραχώρησης, χωρίς όμως να καλύπτονται από τη χρηματοδότηση του ZZZS. Τα δημόσια νοσοκομεία τηρούν χωριστούς λογαριασμούς για τις δημόσιες και τις εμπορικές υπηρεσίες που προσφέρουν.

Για να διαπιστώσει, εάν η παραπάνω χρηματοδότηση από το κράτος και από τους δήμους συνιστά κρατική ενίσχυση, η Επιτροπή ξεκίνησε την αξιολόγησή της από τη φύση των δραστηριοτήτων των δημόσιων νοσοκομείων. Στο πλαίσιο αυτό, διαπίστωσε ότι η παροχή υγειονομικών υπηρεσιών στη Σλοβενία βασίζεται στα δημόσια νοσοκομεία και τα κέντρα υγείας, τα οποία αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του δημόσιου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Η παραχώρηση υπηρεσιών σε ιδιώτες έχει συμπληρωματικό χαρακτήρα. Η δημόσια ασφάλιση έχει υποχρεωτικό χαρακτήρα, τόσο για τους ασφαλισμένους όσο και για τους ασφαλιστικούς φορείς, ενώ τα άτομα που δεν υπόκεινται σε υποχρεωτικές εισφορές κοινωνικής ασφάλισης (π.χ. άνεργοι, ανάπηροι) καλύπτονται σε κάθε περίπτωση από την ασφάλιση αυτή σε ποσοστό 100%. Ως προς την επικουρική ασφάλιση, η οποία βασίζεται στις αρχές της αμοιβαιότητας, μόνον ένα αμελητέο ποσοστό των ασφαλισμένων επέλεξε να μην καλύπτεται από αυτήν, διότι η επικουρική ασφάλιση κατέληγε να είναι οικονομικά πολύ συμφέρουσα για τον ασθενή. Ως εκ τούτου, η επικουρική ασφάλιση έχει κατ’ ουσίαν καταστεί μέρος της κοινωνικής ασφάλισης, δεδομένου ότι πάνω από το 95% του πληθυσμού καλύπτεται από αυτήν. Στη βάση αυτή, η Επιτροπή διαπίστωσε ότι κύρια και επικουρική ασφάλιση σωρευτικά παρείχαν καθολική κάλυψη στους ασθενείς.

Η Επιτροπή παρατήρησε ότι το σλοβενικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης έχει κοινωνικό σκοπό, στο μέτρο που διασφαλίζει την κάλυψη όλων των πολιτών του, ανεξαρτήτως οικονομικής κατάστασης ή κατάστασης της υγείας του. Περαιτέρω, το σύστημα διέπεται από την αρχή της αλληλεγγύης, στο μέτρο που α) προβλέπει υποχρεωτικότητα της συμμετοχής των ασφαλισμένων και των ασφαλιστικών οργανισμών στις ασφαλιστικές εισφορές, β) επιβάλλει τις εισφορές ανάλογα με το εισόδημα των ασφαλισμένων και όχι με τον κίνδυνο που αντιπροσωπεύουν λόγω της ηλικίας ή της κατάστασης της υγείας τους, γ) χορηγεί ίδιες παροχές σε όλους τους ασφαλισμένους, χωρίς εξάρτηση από το ύψος των εισφορών του καθενός και δ) προβλέπει έναν μηχανισμό εξισορρόπησης των εισφορών των ασφαλισμένων.

Εν συνεχεία, η Επιτροπή διαπίστωσε ότι οι δραστηριότητες δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης υπόκεινται σε κρατική εποπτεία, λόγω των παραπάνω καθηκόντων της ZZZS και του Υπουργείου Υγείας. Η εποπτεία που ασκεί το ZZZS εκτείνεται και στους ιδιώτες παραχωρησιούχους, ενώ για να παραταθεί η σύμβαση παραχώρησης, το ZZZS πιστοποιεί ότι όντως υφίσταται πραγματική ανάγκη για την παραχώρηση, γεγονός που αποτελεί ένδειξη συνεχούς κρατικού ελέγχου.

Ως προς το εάν οι ασθενείς καλούνται να πληρώσουν αντίτιμο για τις υπηρεσίες που λαμβάνουν, η Επιτροπή έκρινε πως το προπεριγραφόμενο σύστημα διασφαλίζει, στην πραγματικότητα, καθολική κάλυψη άνευ αντιτίμου. Μόνον ένα ποσοστό κάτω του 5% (περίπου 70.000 ασθενείς) καλείται να πληρώσει με δικούς του πόρους για υπηρεσίες υγείας. Λαμβάνοντας υπόψη τον πολύ περιορισμένο αριθμό πολιτών που θα έπρεπε να καταβάλουν πληρώσει οι ίδιοι για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών και το γεγονός ότι οι πληρωμές αυτές θα αφορούσαν, σε κάθε περίπτωση, µόνο το μέρος που δεν καλύπτεται από την υποχρεωτική ασφάλιση, η Επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμά ότι οι δημόσιες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης παρέχονται άνευ αντιτίμου και μόνο σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, οι ασθενείς πλήρωναν για τις εν λόγω υπηρεσίες.

Εν όψει των ανωτέρω, η Επιτροπή έκρινε ότι το σλοβενικό σύστημα δημόσιας υγείας είναι μη οικονομικής φύσεως. Ως εκ τούτου, τα δημόσια νοσοκομεία δεν μπορούσαν να χαρακτηρισθούν ως ‘επιχειρήσεις’ και εκφεύγουν των κανόνων κρατικών ενισχύσεων.

Απαντώντας σε ισχυρισμό του καταγγέλλοντος περί ομοιότητας με το βελγικό σύστημα υγείας, η Επιτροπή έκρινε πως, ακόμη και αν τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης του Βελγίου και της Σλοβενίας παρουσιάζουν ομοιότητες, δεν μπορεί, ωστόσο, να εφαρμοστεί μια κοινή προσέγγιση κατά την αξιολόγησή τους, αλλά κάθε σύστημα πρέπει να αξιολογείται κατά περίπτωση. Στη βάση αυτή, διαπίστωσε ότι το σλοβενικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης παρουσιάζει ορισμένες θεμελιώδεις διαφορές σε σχέση µε το βελγικό. Ειδικότερα, σε αντίθεση µε το απελευθερωμένο, παράλληλο ιδιωτικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης του Βελγίου, όπου οι φορείς είναι ελεύθεροι να προσφέρουν ιδιωτικές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης με τους δικούς τους επιχειρηματικούς όρους (τιμή, πεδίο εφαρμογής κ.λπ.), στο δημόσιο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, η Σλοβενία στηρίζεται σε ιδιωτικούς φορείς μόνο βάσει προσωρινών παραχωρήσεων που χορηγούνται για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, μόνο σε τομείς όπου κρίνεται απαραίτητο και μόνο βάσει προκαθορισμένων τιμών.

Περαιτέρω, η Επιτροπή εξέτασε τον ισχυρισμό περί ύπαρξης ανταγωνισμού μεταξύ δημοσίων νοσοκομείων και παραχωρησιούχων. Εν πρώτοις, έκρινε ότι δεν μπορεί να υφίσταται (ή είναι πολύ περιορισμένος) ανταγωνισμός ως προς την ποιότητα των υπηρεσιών και τον χρόνο αναμονής των ασθενών, δεδομένου ότι οι ετήσιες γενικές συμφωνίες καθορίζουν πρότυπα που διασφαλίζουν την παροχή ασφαλών και υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας, τα οποία ισχύουν και για τους δημόσιους και για τους ιδιωτικούς φορείς. Ένας δυνητικά περιορισμένος ανταγωνισμός μεταξύ των δημόσιων νοσοκομείων και των παραχωρησιούχων δεν θέτει υπό αμφισβήτηση τον μη οικονομικό χαρακτήρα των δημόσιων υπηρεσιών υγείας. Η παρουσία ενός στοιχείου ανταγωνισμού σε ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που διέπεται από την αρχή της αλληλεγγύης, δεν μεταβάλλει τον μη οικονομικό χαρακτήρα του συστήματος αυτού, στο μέτρο που αποσκοπεί στο να ενθαρρύνει τους φορείς να λειτουργούν σύμφωνα με τις αρχές της χρηστής διαχείρισης, δηλαδή με τον αποτελεσματικότερο και λιγότερο δαπανηρό τρόπο, προς το συμφέρον της εύρυθμης λειτουργίας του συστήματος. Εν προκειμένω, ακόμη και εάν οι ασθενείς μπορούσαν να επιλέξουν την ιατρική μονάδα την οποία θα επισκέπτονταν, όλοι οι πάροχοι (δημόσιοι και ιδιωτικοί) χρηματοδοτούνταν από εισφορές κοινωνικής ασφάλισης και προσέφεραν τις υπηρεσίες τους δωρεάν σε όλους τους ασφαλισμένους. Επομένως, ο περιορισμένος ανταγωνισμός μεταξύ δημοσίων νοσοκομείων και παραχωρησιούχων τελούσε προς το συμφέρον της καλής λειτουργίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, αλλά δεν τροποποιούσε τη μη οικονομική φύση του συστήματος.

Τέλος, η Επιτροπή διαπίστωσε ότι η υποχρέωση τήρησης χωριστών λογαριασμών των δημοσίων νοσοκομείων διασφαλίζει ότι οι κρατικοί πόροι που λαμβάνουν τα δημόσια νοσοκομεία για την παροχή δημόσιων υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης δεν χρησιμοποιούνται για τη διασταυρούμενη επιδότηση των εμπορικών δραστηριοτήτων τους.

Στη βάση αυτή, η Επιτροπή έκρινε ότι τα δημόσια νοσοκομεία της Σλοβενίας δεν συνιστούν ‘επιχειρήσεις’ και, ως εκ τούτου, η επίμαχη χρηματοδότηση από το σλοβενικό κράτος και σλοβενικούς δήμους του δεν συνιστά κρατική ενίσχυση.